Tratamento

     O emprego de medicamentos para tratamento da obesidade foi durante muitos anos duramente criticado pela imensa maioria da classe médica, inclusive e principalmente pelos endocrinologistas, existindo um grande preconceito contra os médicos que receitavam qualquer tipo de medicamento para a obesidade.
     Hoje este quadro tem evoluido, havendo uma maior aceitação pela classe médica da necessidade de algumas vezes se lançar mão de tal recurso.
     Ainda hoje, no entanto, ainda há dois tipos de conduta opostas, a meu ver radicais, aqueles que nunca receitam medicamentos e aqueles que os receitam em todos os casos .   A meu ver ambas as posições estão erradas, pois hoje é aceitável,  a prescrição de medicamentos para os paciente obesos com IMC acima de 30, ou em pacientes na qual a obesidade é tão patológica que o benefício supera as contraindicações dos mesmos. Já existe, inclusive aqueles que preconizam o tratamento do obeso morbido a vida toda com algum tipo de medicamento.  Esta nova posição, afirma que a obesidade é uma doença grave, e deve ser tratada como tal.  Se outras patologias crônicas tais como o Diabetes, Hipertensão, Cardiopatias, etc, são tratadas com medicamentos (e muitos com graves efeitos colaterais, e nem por isto deixam de ser prescritos), porque não tratar a obesidade com remédios?  .Na minha experiência de 26 anos com anorexígenos por exemplo, foram RARÍSSIMOS os casos de efeitos colaterais graves, apenas os habituais, tais como boca seca, leve taquicardia, etc. Sabemos que os medicamentos existentes ainda não são os ideais, e é necessário que a medicina aprofunde as pesquisas para  descobrir medicamentos mais eficazes, e deixar-mos de tratar os obesos como glutões irresponsáveis e culpados eternos de seu próprio infortúnio.

Medicamentos Anorexigenos:

     Os anorexígenos são erroneamente confundidos com a Anfetamina,  na verdade esta nem é fabricada no Brasil,  e tem apenas em comum com os anorexígenos  o núcleo Fentermina.
As principais indicações para o uso de anorexigenos são:

1-       Presença de hábitos alimentares claramente patológicos, tais com bulemia, hiperfagia, e compulsão alimentar.
2-       Incapacidade de ingerir dietas hipocalóricas para que haja uma redução do peso.
3-       Obesidades mórbidas,  com risco para o paciente
4-       Paciente com IMC acima de 30 Kg/m2
5-       Paciente com IMC acima de 25 Kg/m2 com associação com alguma doença como o Diabetes, dislipidemias e hipertensão arterial
6-       Tratamentos ineficazes com dieta, exercícios ...etc.

Dietilpropiona:

     É o anorexígeno mais comumente  utilizado no Brasil.  Age como neurotransmissor da noradrenalina, e é a nosso ver o mais potente anorético.  Age nos núcleos hipotalâmicos laterais inibindo a fome. Tem um potencial de dependência, mas em nossa experiência vimos pouquíssimos casos .   Observamos que ao longo do tratamento, apresenta uma queda da atividade anorexiante com o passar do tempo.   
     Os efeitos colaterais mais comuns podem ser:  boca seca, constipação intestinal, irritabilidade, insônia e mais raramente taquicardia e hipertensão arterial.

Femproporex:

     Também é um anorexígeno  de ação semelhante a Dietilpropiona.  Age através de inibição do centro da fome hipotalâmico, tendo a noradrenalina como neurotransmissor. 
     Seus efeitos colaterais geralmente são menos intensos que os da Dietilpropiona.  .Os efeitos presentes tais como boca seca, insonia e irritabilidade, geralmente são mais leves.
     Nos casos de pessoas idosas, cardiopatas e hipertensos que necessitam de medicação anorexiante é um dos produtos de nossa escolha.
    

 Mazindol:

     Se o Femproporex e a Dietilpropiona  não são anfetaminas, o Mazindol  muito menos, pois tem uma ação totalmente diversa dos outros anorexigenos. Enquando aquelas substâncias agem através da síntese ou da liberação da Noradrenalina, o Mazindol age inibindo a recaptação da Noradrenalina nas teminações nervosas.
     Neste sentido este teria a vantagem de continuar atuando mesmo após um longo tempo, ao contrário dos outros anorexígenos anteriores que tem sua ação limitada elo exaurimento da reserva de noradrenalina
     É possível que o Mazindol tenha sua ação no sistema límbico e não no hipotálamo.  Outra possibilidade também é que o ele atue via dopamina.
     Independente de sua atuação, é um bom anorexigeno, que no entanto  tem sua utilização limitada pelos efeitos colaterais que provoca.  Além da boca seca,  a obstipação intestinal é quase certa.  .Alguns pacientes relatam quadro depressivo, sensação de desconforto, agitação intensa e um sintomas semelhantes a um quadro de pânico....
   

Medicamentos Serotoninérgicos

     São medicamentos que atuam aumentando a saciedade, isto é, a pessoa ficaria satisfeita logo com menor quantidade de comida ingerida, voltando a ter fome em um período mais longo que o usual.   Tem também um efeito sobre a compulsão alimentar que é um distúrbio alimentar muito comum em mulheres.

Femfluramina e D-Fenfluramina:

     Estes medicamentos serotoninérgicos foram recentemente retirados do mercado pela possibilidade de provocarem lesões de válvulas cardíacas. Por isto não vale a pena comentários a respeito destes fármacos.

Fluoxetina e Sertralina:

     São antidepressivos,  que podem  fazer diminuir o peso pela ação eminentemente serotoninérgica.    Ainda não são reconhecidos pelas autoridades sanitárias como tendo indicacão para o tratamento da obesidade.   .Seus efeitos, na nossa experiência são fracos e passageiros sobre o hábito alimentar.   .Pessoalmente os indicamos para paciente que tem  ou já fizeram tratamento anteriores para depressão, para os quais o uso de anorexigenos é formalmente contraindicado.  

 Sibutramina:  

     A Sibutramina foi o último grande lançamento da indústria farmacêutica de medicamentos com ação sobre o sistema nervoso central.  .Tem tanto uma ação serotoninérgica , inibindo a recaptação da serotonina e também um efeito catecolaminérgio.  O primeiro efeito promove um aumento da sensação da saciedade agindo também sobre a compulsão alimentar  e,  o segundo,  um efeito inibidor na  sensação de fome e  aumento na queima de calorias.
     Efeitos colaterais:   são poucos,  geralmente cefaléia, obstipação intestinal, boca seca e insonia.  Pode haver um aumento da pressão arterial e recomenda-se cuidado na sua administração para indivíduos cardiopatas e hipertensos. Não é derivado anfetamínico e segundo a literatura não há risco de dependência química. Ainda não há estudos sobre sua ação sobre crianças e adolescentes. Por precaução ainda não é indicado sua prescrição para  pacientes com menos de 18 anos de idade. Até o presente os estudos não mostraram nenhum efeito sobre as válvulas cardíacas.
      No Brasil é vendido nas farmácias nas apresentações de 10 e 15 mg, com os nome comerciais de Reductil e Plenty.

Medicamentos Termogênicos:

     São medicamentos que incrementam a queima calórica e tendem portanto a promover a perda de peso. As substâncias mais conhecidas são:

Fenilpropanolamina:
Efedrina
Aminofilina
Cafeína.

     São medicamentos raramente usados na prática clínica, e quando usados, o são, como coadjuvantes de outros medicamentos devido a seus efeitos colaterais frequentes que são a taquicardia, hipertensão arterial e estimulo ao SNC.

INIBIDORES DA ABSORÇÃO INTESTINAL DE GORDURAS

     No momento contamos como representante deste grupo, com o Orlistat (Xenical) que atua inibindo a ação da lipase pancreática, e provocando com isto uma redução em cerca de 30 % na absorção total de gordura ingerida em uma refeição.
     Pelo seu próprio mecanismo de ação o efeito colateral mais comum é o aumento da freqüencia de evacuações e dependendo do volume de gordura ingerida a diarréia intensa.
     Tem também um efeito hipolipemiante o que seria teoricamente benéfico para os pacientes portadores de hiperlipidemias.
     Os defensores de seu uso,  preconizam que o mesmo teria também um efeito educativo para quem faz uso do mesmo, já queos pacientes aprenderiam a comer e identificar os alimentos que contenham indices altos de gordura em sua composição.
     Se tomado por um tempo prolongado é recomendável que seja feito uma reposição de vitaminas lipossolúveis.
    

Para quem receitar?

Quais os criterios de escolha de um ou outro medicamento?

     Seguimos a orientação recomendada pela ABESO (Associação Brasileira de Estudos da Obesidade).

Pacientes de hábito alimentar compulsivo:  isto é , pacientes que beliscam o dia todo e que comem devido a um estado crônico de ansiedade, seria mais indicados os medicamentos do Grupo serotoninergico ( Fluoxetina e Sibutramina)

Pacientes com hiperfagia prandial:  isto é, pacientes que comem em grandes volumes nas principais refeições,  indicamos os medicamentos do grupo dos anorexigenos (Femproporex,  Dietilpropiona ou Mazindol)

Uso do Orlistat – Xenical : é mais útil em pacientes que se alimentam em horários regulares, pois o seu mecanismo de ação se dá nas gorduras ingeridas em uma determinada refeição. O Orlistat pode ser administrado como medicação principal ou em associação com medicamento anorexigeno ou serotoninérgico.
     Finalmente deixo aqui registrado as palavras do Professor Alfred Halpern:
“A obesidade é,  na maioria das vezes,  doença crônica que, portanto exige tratamento crônico.   Sendo assim, há grande possibilidade de que haja necessidade permanente de utilização de medicamentos anti-obesidade em muitos indivíduos“
“E é aí, no balanço entre indicação e possíveis riscos, que deve se basear o julgamento do médico “