Residência Médica: O caminho das pedras para ser Médico.

Se as mudanças e avanços na área da saúde vêm trazendo significativas alterações para a prática da medicina, não poderia ser diferente para aqueles que ainda estão aprendendo a ser médicos, particularmente os residentes. Reconhecida como fundamental para a formação do médico especialista, a residência médica vive entre dois pólos tratados se merecida atenção pelos últimos governos: o ensino e a saúde. Normativas dispersas, concentração de programas nos grandes centros do país em detrimento de outras regiões, o papel das sociedades de especialidades na definição da formação, as dificuldades de conciliar o aprendizado com a necessidade do mercado de trabalho e a avaliação são alguns dos problemas discutidos neste debate que contou com a participação do representante da Associação Médica Brasileira(AMB) na Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM), Hilton Roch e da presidente da Associação Nacional de Médicos Residentes, Rafaela Cordeiro Freire, coordenado pelo conselheiro do CRM-SP e representante da Associação Brasileira de Educação Médica na CNMR, Reinaldo Ayer de Oliveira.


Reinaldo: A Residência Médica surgiu no país na década de 40, foi institucionalizada por decreto em 1977 e, por lei em 1981 - criando a Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM), que define e regulamenta os direitos e deveres dos residentes. Depois, tivemos resoluções que definiram principalmente as especialidades, carga horária, conteúdo programático etc. A partir de 86, as únicas alterações foram de valor e critérios da bolsa. Depois disso, nada mais. Considerando os avanços da tecnologia, de conhecimentos, as modificações no sistema de saúde, os desafios da profissionalização e a proliferação das escolas médicas, quais as modificações que vocês vêem como necessárias?

Rafaela: Levando em conta que a legislação existente foi toda baixada por decretos e resoluções, o primeiro passo seria garantir que a discussão fosse para o Congresso. Já há um projeto de lei no Congresso que é fruto de discussões de residentes e entidades. O primeiro avanço seria a aprovação desse projeto, configurando uma conquista dos movimentos médicos.

Reinaldo: O que essa proposta oferece como avanço?

Rafaela: A proposta é enxugar todas aquelas resoluções - que são muitas - e consolidar a regulamentação da residência num corpo único. Ela garante que a residência é uma modalidade de especialização com treinamento em serviço, característica que é importante.

Reinaldo: Quando se enxuga, o que se coloca como mais importante e o que deve permanecer?

Rafaela: Ela moderniza e propõe uma estrutura de gestão para a residência; tendo a Comissão Nacional como coordenadora e, em nível estadual, comissões estaduais descentralizadas. Esse é um avanço importante.
Koch: O que os residentes pensam do trabalho da Comissão?

Rafaela: Poucos residentes conhecem o trabalho da Comissão. Como os vários direitos estão garantidos nas Resoluções, hoje ocorre uma demobilização, a exemplo do que acontece com os movimentos sociais em geral.
Koch: A legislação é extremamente importante para dar essas garantias, mas o movimento é feito muito mais pelas sociedades de especialidades. Pelo menos na AMB, os representantes das sociedades estão constantemente buscando melhoras para residência. Eu não vejo nenhum movimento dos residentes. Quando se conversa com residentes sobre aumento do tempo, por exemplo, eles querem aumentá-lo pela garantia de mais um ano de bolsa.

Reinaldo: Ou seja, quando o estudante consegue entrar no programa com uma bolsa que dá condições de sobrevivência, ele para de discutir a residência. Isso é verdade?

Rafaela: Ele não só tenta passar em programas de residência que garantam essas prerrogativas, como tenta estágios. Se ele não passar nas seleções de residências, se submete a estágios sem remuneração ou até pagando para fazê-los. Ao ouvir o Dr. Koch dizer que dentro das sociedades de especialistas existe mobilização para discutir residência, penso que são um corpo de especialistas querendo garantias para aquela especialidade em um mercado bem definido. É mais fácil, já é uma corporação. Os residentes ainda não são nada, estão peleiteando entrar nesse mercado e serem especialistas. O que há por trás disso é que a escola médica não capacita mais a pessoa para entrar no mercado de trabalho. Há uma inadequação no modelo de formação do médico hoje.

Reinaldo: Koch, o projeto que tramita no Congresso atende a essa modernização necessária na residência médica? O que seria essa atualização, além de discutir em conjunto com outros ortanismos que tratam da política de saúde, enxugar a legislação e decentralizar os programas de residência para que se tenha maior agilidade?
Koch: Tenho que me reportar à minha especialidade, que é altamente tecnológica, com avanços de equipamentos. Há uma tendência corporativista da sociedade de especialidade em ampliar o temp ode treinamento. Como hoje existe tomografia, ressonância, doppler etc, a radiologia esvaziou-se.Mas se defende que um radiologista se forma em três anos porque há mais equipamentos, só que ninguém lembra que o primeiro ano esvaziou. Se puxar o segundo para o primeiro e o terceiro para o segundo, se resolve o assunto. Eu também gostaria de citar uma conversa que tive com um residente. Quando perguntei o que ele fazia, ele respondeu: eu estudo. - Como estuda, você não trabalha? Você ganha uma bolsa para estudar e não para trabalhar? Ele respondeu que, no primeiro ano, só estudava e que não fazia exames. Residência é fazer exame e trabalhar. Há muitas distorções. É preciso fazer uma reformulação para saber o que cada especialidade espera de um médico que saiu da faculdade, bem ou mal, e vai se tornar especialista, pois a legislação não dará isso para nós.

Reinaldo: Qual seria a proposta, deixar as possibilidades - como tempo e carga horária variáveis, dependendo do local - em aberto ou fixar pelo menos o mínimo?
Koch: Acho que tem que fixar o mínimo. Na AMB, estamos propondo que cada especialidade defina o tempo de formação do especialista, baseando-se em todas as variáveis e não simplesmente defender três anos porque hoje, na radiologia, tem doppler ressonância etc.

Reinaldo: Rafaela, o cardiologista que fez residência me Recife é o mesmo que fez no Rio de Janeiro, ou seja, eles devem ter o mesmo tipo de formação? Ele está apto a trabalhar no Rio ou vice-versa?

Rafaela: Se tem doença mais prevalentes em Recife, ele estará mais apto por ter maior acesso a essas patologias. Mas no núcleo de competência dos cardiologistas, ele tem que estar apto a trabalhar no Rio, em Nova York ou em qualquer outro lugar. Todo profissional tem um campo genérico - próprio da profissão - e tem um núcleo. O núcleo de competências tem que ser definido pelas sociedades de especialistas. Não há como abrir mão da sociedade de especialidade nessa definição. A Comissão não daria conta.

Reinaldo: No país, 70% dos formandos chegam à residência médica - no Estado de São Paulo, 92% - há uma concentração dos programas na região sudoeste e existe a tendência de ampliação do tempo, inclusive da carga horária. Quem define essa questão?
Koch: A especialidade pode dar esse subsídio para a Comissão, que tem o poder de decisão.

Reinaldo: Por lei, quem define o tamanho e o conteúdo dos programas é a Comissão e as sociedades fazer pressão para modificação. O processo depende da organização daquela sociedade específica. Por exemplo, hoje na sociedade de radiologia, há alguém altamente preocupado com a residência médica, que estuda e pondera sobre as cargas horárias etc. Mas, se amanhã não tiver essa pessoa, como fica a intervenção da sociedade no padrão da residência?
Koch: É complicado. No meu caso esecífico de avaliação, levei o problema para a universidade. Pequei um membro da CNRM interessado e fizemos um doutorado sobre o programa de radiologia, avaliando os 47 existentes no país: conteúdo, treinamento, preceptores, residentes etc. Estamos propondo que a AMB assuma essa responsabilidade com todas as especialidades.

Reinaldo: Você está propondo que, além da participação das sociedades, também haja uma participação da universidade - que a residência médica passe a ser objeto de estudo. Nós temos pouquíssimas teses sobre residência médica dentro das universidades.
Koch: Dependendo da especialidade, é complicado fazer isso. Por exemplo, aquele que fizer pesquisa em radiologia - ou administração - passa a ser um especialista de segunda classe, porque não examina o doente. E ninguém quer ser de segunda classe. Para conseguir fazer isso no meu departamento, criei uma linha de pesquisa chamada Educação em Radiologia.

Rafaela: A universidade é uma instituição de ensino e a residência também e ensino. Temos a tradição de aprender medicina com aqueles que sabem fazer medicina, vendo-os fazer, não por serem pessoas com capacitação para ensinar, e sim especialistas em alguma área da medicina.

Reinaldo: Nós nos tornamos especialistas trabalhando com especialistas na residência médica.

Rafaela: Exato. Voltando ao que o Dr. Koch falou sobre quem vai definir o tempo da residência: são as sociedades de especialidades? Eu acho que não. As sociedades trazem a contribuição de como determinada área se confronta frente ao avanço tecnológico. Mas definem quem tem afinidade com as instituições de ensino. Não é só agregar ou empilhar as competências dos especialistas e tentar transformar tudo isso em tempo para aquisição de conhecimento.

Reinaldo: Ou seja, a Comissão ou qualquer organização que centralize a residência deve reunir o que dizem as sociedades, o que as universidades estão estudando, o que os serviços ou ministérios envolvidos têm como referência e discutir o tempo de residência, a carga horária etc?

Rafaela: Esses interesses teriam que ser compatibilizados. A sociedade de especialista ofereceria subsídios, adequando a residência às necessidades da especialidade; conciliar os interesses das instituições de ensino com o processo de aprendizagem no interior da residência. Com a nova lei, a gente pretende compatibilizar a residência com a necessidade de novos especialistas - que hoje não existe - e Ter uma comissão formada também por que demanda trabalhador em saúde, com envolvimento até de secretários.

Reinaldo: Dentro dessa linha, como fica a definição de que a residência é fundamentalmente um programa de treinamento em serviço?
Koch: No ensino, há a filosofia de que se tem que ensinar o estudante a ser médico, e não a sua especialidade. Mas quando chega na especialidade já é o contrário, você tem que ensinar o que você sabe e não o que ele precisa saber. E que está interessado em fazer isto? Na própria universidade você tem dificuldades com isto, porque tem médico e tem professor. Você visita alguns hospitais onde o preceptor diz: não ensino porque não ganho nada por isso. De repente ele entra no sistema que tem residência e dizem que ele vai ser preceptor, mesmo que não queira. Há sempre acordos. Aí, o residente diz: estou aqui, me ajuda, me ensina, quebre meu galho. Em outro momento o preceptor diz: quebra meu galho também, hoje eu vou pra Bahia e você fica aqui. É importante definir o papel do preceptor.

Reinaldo: Em que áreas abrir novos programas em função das demandas?

Rafaela: Não dá para a Comissão ser a única responsável pela definição da política de formação de especialistas. A Comissão seria um dos locais onde se efetivaria essa política, com a participação do Conselho Nacional de Saúde, das sociedades e das entidades médicas. Primeiro será definir qual é a necessidade e onde Ter radiologistas, sanitaristas, clínicos, e daí aceitar ou não pedidos de novas residências, ou até incentivar. Aliás, o incentivo para a formação de médicos com competência nas áreas básicas está embutido na nova lei.

Reinaldo: Vamos supor que a gente tenha que dizer para a Comissão como deve ser a residência médica, em função das especialidades, da política de saúde, da demanda por serviços. Você tem alguma idéia de como deve ser?
Koch: Na região sudeste há um grande número de residentes em radiologia, e, na região norte e nordeste, tem cinco radiologistas. Alguns estudantes não conseguem etágios e outros vão fazer os cursos que existem por aí e que cobram até cinco mil dólares por mês. Nós poderíamos fazer programas menores - mais enxutos e em tempo menor - para dar maior oportunidade de entrada. Nós temos que fazer alguma coisa pelo Nordeste, porque aquele mercado não tem radiologistas. Quando eles pedem profissionais, oferecendo salários generosos, o médico não quer ir, quer ficar no grande centro porque tem tecnologia avaçada, onde se aprende. É a política do país!

Reinaldo: O entendimento é que a Comissão captaria todos esses conflitos e apontaria, por exemplo - no caso dessa centralização de residência no sudeste - que é preciso descentralizar, credenciar programas em outras regiões.
Koch: Não se pode deixar só por conta da sociedade de especialidade porque o seu representante vive no grande centro. A tendência desse dirigente que vive em São Paulo é dizer: a residência deve ter três anos, o modelo tem que ser o Sírio Libanês porque tem todos os equipamentos, e fecha todas as outras.

Reinaldo: Nós temos que Ter outros parceiros discutindo a residência médica. Você, como membro da AMB, acha que as sociedades ligadas à AMB têm hoje uma preocupação maior com o ensino? Essas comissões de ensino das sociedades têm funcionado de maneira adequada?
Koch: No que eu tenho visto e acompanhado, eles têm muito interesse. Não sei se eles estão bem orientados para aquilo; mas quem vai dar essa orientação? Acho que começou a ter uma motivação da sociedade, mas nós também precisamos mostrar isso a eles, senão vão ficar só por conta do corporativismo.

Reinaldo: Nem a Comissão, nem a sociedade de especialidade e nem o Ministério têm informação de que especialista nós precisamos no país. Só algumas sociedades estão começando a estudar esse problema e têm dados indicativos.
Koch: Se não fizermos uma avaliação, como vamos propor alguma coisa?

Reinaldo: Como deve ser feita a avaliação da residência considerando, primeiro, a extensão e a diversidade do país e dos programas de residência; segundo, uma regulamentação única para residência; terceiro, o curto tempo de um programa? Uma avaliação, considerando esses indicativos, terá problemas de ordem metodológica? Sabemos que a avaliação é necessária e urgente, mas como fazer, quais são as idéias?

Rafaela: Uma avaliação nos moldes da Cinaem para a graduação, por exemplo, tem alguns elementos que conseguem dar conta da extensão e da diversidade, porque coloca no cenário os atores do processo, no nosso caso o residente e o preceptor. Acho que isso respondo os dois primeiros pontos. O curto tempo, ou seja, dois anos para a avaliação da residência não é limitante. Os programas têm um molde para produzir residentes que estão funcionando há vários anos. Teria que se considerar a residência como um processo e avaliar seu modelo pedagógico.
Koch: Qual é o índice de aprovação daqueles que terminam a residência e fazem a prova de especialidade?

Rafaela: Na escola que eu me formei, alguns programas aplicam a prova de especialidade. Eles sabem qual é o índice de aprovação dos residentes, mas eu não sei.

Reinaldo: Não temos essa avaliação e seria interessante tê-la, inclusive para saber qual é o nível de aprovação dos egressos a residentes por instituição, credenciada ou não.
Koch: Algumas especialidades fazem provas para R1, R2 e R3. Se a sociedade participa da avaliação desde o primeiro ano pode, ao final da residência, dizer que aquele que teve um aproveitamento muito bom não precisa fazer outra prova para obter o título de especialista.

Rafaela: Para que m vai ser submetido ao processo de avaliação, o importante é saber o que estão pretendendo dele. Os objetivos do programa devem ser claros.

Reinaldo: Os programas são claros?
Koch: Não são. Eles são claros para nós, membros da Comissão.

Reinaldo: Mas o residente sabe onde ele está entrando, o que vai acontecer com ele, eu programa ele vai desenvolver, com que objetivo?

Rafaela: Ele não tem a menor idéia.
Koch: No primeiro ano ele chega muito ansioso: "o que vou aprender?"; no segundo ano, ele já percebeu como é e, no terceiro, ele vai à luta.

Rafaela: O segundo requisito é que o processo de avaliação - que se pretende construtivo e de aprendizado, como um caminho que o residente vai trilhar entre não saber e sair sabendo a especialidade, deve ser ao longo do processo, não no final.

Reinaldo: Sim, porque possibilita correções ou mudanças de rumo se o residente não estiver cumprindo o programa de maneira adequada. É lógico que ela tem que ser institucionalizada. Quem vai fazer a avaliação? As especialidades, um comitê ou a Comissão Nacional?
Koch: Eu acho que uma saída interessante, por exemplo, é pegar pessoas que possam ajudar a fazer a avaliação dos programas. Uma comissão com pessoas que têm experiência que os médicos e especialistas não têm. Essa soma de experiência é que pode dar um fruto importante e construir um programa adequado à realidade do país.

Reinaldo: Hoje eu fiz a seguinte pergunta a alguns residentes de cirurgia: qual é o conflito atual da residência médica? E eles disseram que o preceptor está muito distante do R3. Ele fica mais próximo do R1 e do R2 e acha que não precisa falar mais nada para o R3. Rafaela, qual é o conflito que você encontra hoje na residência?

Rafaela: Posso tomar esse exemplo como sendo um dos conflitos que estamos vivendo. Se não existir este compromisso do preceptor estar ao lado do residente, quebra-se o requisito fundamental da residência, que está no primeiro artigo: treinamento sob supervisão. Esse conflito tem que ser enfrentado pelos residentes, não como um ser passivo que vai sofrer uma enxurrada de informações. Ele tem que estar ativo no processo. O preceptor também deve saber o que os residentes esperam do campo de trabalho. Nem sempre isso é possível, já que se tem uma dinâmica definida. Não dá para parar o serviço e voltar para necessidade dos residentes. Mas é possível que as necessidades dos residentes e as dos serviços possam se encontrar. Pode ter um acordo, em que preceptor e residentes estabeleçam as responsabilidades e os deveres claramente.
Koch: O grande problema é que o residente entra e não sabe nada, mas o preceptor nem sempre está disposto a ser preceptor, embora isso esteja escrito no papel.

Rafaela: A tradição nos processos de ensino - desde o primário à graduação e até a residência - é essa condição de quem está aprendendo ser passivo. Os residentes precisam tomar para si a responsabilidade no processo de formação. Não dá para delegar essa responsabilidade à alguém de fora que vem uma vez por ano.

Reinaldo: Rafaela, como anda a organização e o movimento da Associação dos Médicos Residentes?

Rafaela: A idéia é fortalecer o movimento a partir do local. Não é possível ter uma direção de residentes que dê conta do nacional e possa olhar por eles o tempo inteiro. Para o residente se queixar que o preceptor não está presente e que o médico-assistente do dia não quer supervisionar, que um hospital modificou a norma e cortou horário de cirurgia, ele precisa ter uma organização por trás, com o objetivo de garantir a qualidade da formação. Sobre bolsa, ela está tão defasada quanto o salário de qualquer servidor federal. Se fôssemos brigar hoje pelo valor da bolsa, teríamos que entrar numa briga maior.


*Hilton Augusto Koch é radiologista, professor titular da UFRJ e da PUC-RJ, representante da Associação Médica Brasileira (AMB) na Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM) e coordenador do curso de pós-graduação em radiologia da UFRJ.
*Rafaela Cordeiro Freire é residente (R3) de Medicina Preventiva e Social da Unicamp e presidente da Associação Nacional de Médicos Residentes.
*Reinaldo Ayer de Oliveira é cirurgião cadiovascular, professor do Departamento de Cirurgia e Ortopedia da Faculdade de Medicina de Botucatu (Unesp), representante da Associação Brasileira de Educação Médica na CNRM e conselheiro do CRM-SP.
**Matéria extraída na íntegra da edição JUL/AGO/SET/99 - ANO II - No 8 da revista SER MÉDICO, páginas 18-27.